La pubalgia es la expresión de síntomas localizados a nivel del pubis, con irradiaciones dolorosas hacia los adductores, los abdominales y los arcos crurales. Estas irradiaciones no son constantes de acuerdo con la gravedad de la pubalgia. Aisladas o asociadas, se pueden agravar con repercusiones viscerales: vejiga, intestinos, estómago.
Realicemos un recuerdo anatómico y fisiológico para comprender como está constituido el cinturón pélvico:
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2 huesos coxales.
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Sacrocoxis.
Los huesos ilíacos se unen por detrás con el sacro, mientras que por delante lo hacen a través de la sínfisis púbica.
La pelvis está dotada de cierto grado de elasticidad, lo que faculta a soportar o amortiguar ciertos choques. Esto se debe a la estructura de los huesos y las articulaciones que la conforman:
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Articulaciones sacroilíacas.
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Sínfisis de pubis.
La solidez de estas articulaciones permite movimientos muy limitados, por lo que la hipermovilidad en alguna de ellas puede provocar dolor.
La sínfisis del pubis es una articulación del tipo anfiartrosis, unida por un ligamento interóseo, uno superior, uno inferior, posterior y anterior. Este último es muy resistente, debido a estar formado por el entrecruzamiento de las fibras tendinosas de los músculos:
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Piramidal.
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Recto del abdomen.
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Oblicuos del abdomen
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Recto interno del muslo.
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Adductores del muslo.
El cinturón pélvico, si lo vemos desde la estática, notaremos que conecta el tronco con los miembros inferiores, por lo que es una de las causas importantes en la transmisión de esfuerzos.
A modo de ejemplo, mientras estamos parados, el peso corporal se transmite desde la columna lumbar al sacro, luego a las articulaciones sacroilíacas, al ileón, acetábulo para seguir a la cabeza del fémur continuando por el eje mecánico de los miembros inferiores. No debemos despreciar que por efectos de la tercer ley de Newton (acción y reacción), ese esfuerzo que se transmite por el eje de los miembros inferiores al llegar al piso recibe una reacción igual y de sentido contrario que asciende por el mismo eje y al llegar al acetábulo se divide en una fuerza que viaja por la rama ileopubiana y se encuentra con la misma fuerza del lado opuesto, las cuales se anularán a nivel de la sínfisis. Aquí esa masa fibrosa, ligamento interóseo, que está entre los huesos del pubis se comporta como un disco interpubiano verticalizado.
Cuando el deportista corre el pie de apoyo transmite una fuerza, como vimos reaccional en sentido contrario que tiende a horizontalizar el sacro y aumentar el ángulo isquiocoxígeo.
La acción de los ligamentos sacrociáticos y la contracción del músculo piramidal de la pelvis, impiden que esto último suceda.
Apoyo unipodal:
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Sacro horizontalizado.
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Iliaco posterior.
Del lado del pie suspendido, el peso del miembro, repercute a nivel de la cresta iliaca y sufre un movimiento de anterioridad alrededor de la articulación coxofemoral. Esta tiende a descender. El pubis de ese lado tiende a descender. El pubis de ese lado tiende a descender, lo que provoca el cillazcamiento de la articulación.
Para resumir lo expresado anteriormente nos encontramos con dos factores fundamentales en la aparición de las pubalgias:
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Constitucionales: desequilibrios musculares.
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Deportivos: sobreuso.
¿Qué es la pubalgia? Inicialmente diremos que también se le conoce como Pubialgia o Entesistis Pubiana, no es más que la inflamación crónica de las inserciones de los músculos del pubis (hueso ubicado en el vientre bajo), existe la Pubalgia Alta: Cuando se inflaman los músculos recto anteriores del abdomen (llamados "abdominales"). La Pubalgia Baja: cuando el daño es a nivel de los músculos adductores (son tres: mayor, medio y menor) usualmente es del adductor mediano; y es adductor y no abductor como a veces leo en algunos periódicos deportivos; el adductor adduce el miembro, o sea lo lleva hacia adentro, y el abductor lo lleva hacia fuera y se localizan en la parte lateral (glúteos, etc.) a no confundirse... También hay la Pubalgia Mixta, cuando se conectan ambos grupos musculares.
Se ha comprobado que hay factores predisponentes para la existencia de esta dolencia como hiperlordosis lumbar (mucha curvatura a nivel lumbar), dismetría de miembros inferiores (una pierna más corta que otra), pies planos o cavos, etc.; aparte puedo decir que en los países del Plata hay más incidencia que en los países andinos por ejemplo.
Es una enfermedad muy rebelde y creo que lo más importante para una pronta mejoría es entender el origen de la enfermedad para así poder tratarla bien pero, sobretodo prevenirla. Es una enfermedad ocupacional: Así como las secretarias padecen de Síndrome de Quervain (tendinitis de los dos primeros dedos), los tenistas de Epicondilitis, los adolescentes con su Osteocondritis de Osgood-Chlatter, son inflamaciones por sobreuso, ya que los abdominales y adductores son músculos que intervienen en el acto de shot (o de patear); es por este motivo que se produce la inflamación crónica y que provoca primeramente dolor al esfuerzo y luego ya en reposo.
En la páctica se podrían distinguir dos categorías:
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Las pubalgias traumáticas.
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Las pubalgias crónicas.
La pubalgia traumática aparece como consecuencia de una agresión en la sínfisis del pubis, en base a esto se registran dos posibilidades:
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En primer lugar a consecuencia de una caída sobre los pies, ya que las fuerzas de recepción en el suelo pueden ser desiguales, una rama pubiana puede elevarse más que la otra ocasionando un cillazcamiento del pubis con estiramiento de los ligamentos del pubis asociado o no con un bloqueo de la rama pubiana en la parte superior.
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En segundo lugar la pérdida de apoyo en el suelo o un movimiento contrariado por una oposición sobre la extremidad inferior provocará una tensión súbita de los adductores. Este estrés puede deteriorar los ligamentos o las inserciones musculares que se realizan en el pubis.
Tratamiento de la pubalgia traumática
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La osteopatía
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Normalizaciones del pubis.
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Normalizaciones de los iliacos.
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Normalizaciones de la columna lumbar.
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Normalizaciones de la extremidad inferior.
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La terapia manual
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Fisioterapia
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Electroestimulación.
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Ultrasonido.
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Ondas magnéticas.
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Los antiinflamatorios - Las infiltraciones
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El láser
En lo que respecta a la pubalgia crónica, si las causas de la pubalgia traumática asientan en y alrededor del pubis, la pubalgia crónica presenta un pubis víctima de un esquema funcional alterado. El pubis no es en absoluto la causa de la pubalgia. Las cadenas musculares del tronco y de las extremidades inferiores nos proporcionarán el hilo conductor del análisis respecto a la pubalgia crónica.
La pelvis sometida a tracciones musculares en diferentes direcciones, la articulación mueve y afecta, de arriba hacia abajo, los músculos adductores, muy solicitados en los deportistas y de abajo hacia arriba, los músculos abdominales y oblicuos del abdomen.
La pubalgia es esto. Se traduce por un dolor al golpear la pelota, al recibirla, en los movimientos de extensión (saltos), de sprint, y este dolor irradia a partir de la pelvis menor, al interior del muslo.
Desde mi punto de vista y experiencia la mejor profilaxis es en primer lugar insistir en sesiones de flexibilidad especiales, un mantenimiento de la misma durante el entrenamiento y una elongación al finalizar los entrenamientos, asociado a una dosificación de las cargas de acuerdo al grupo de trabajo y por último un refuerzo de la musculatura estabilizadora de cadera.
Tratamiento de la pubalgia crónica
1. Tratamiento quirúrgico
La operación se impone en los casos muy evolucionados. Pero entonces somos en gran medida responsables de la mala gestión de la salud del jugador, que ha llegado a este estadio último.
La operación, incluso si está justificada, sólo reforzará el pubis, sin tratar las causas.
Las fuerzas excesivas que persisten en los circuitos musculares harán aparecer otras lesiones:
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A nivel del pubis, que se tendrá que reoperar.
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A nivel de los lumbares, quizás con una operación discal.
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A nivel de los desgarros musculares graves que se tendrán que operar, la sobretensión. La sobretensión en las cadenas musculares puede hacer saltar no importa que fusible.
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A nivel de las rodillas, los meniscos.
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En cuanto a la velocidad, la operación refuerza, pero como se mantienen las presiones, el jugador aparecerá más rígido.
Estos problemas pueden plantearse a corto plazo, pero a largo plazo no nos sorprendería ver cómo se instala una gonartrosis, una coxartrosis.
Las cadenas musculares nos permiten denunciar estos mecanismos patológicos y sobre todo prevenirlos.
2. Tratamiento isométrico
En los casos muy álgidos permite obtener rápidamente un efecto sedante sobre las inserciones musculares, sobre los tendones y sobre las vainas de los músculos.
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Trabajo isométrico de los adductores:
Las rodillas tienden a acercarse, los codos se oponen a ello.
10" de contracción suave.
10" de reposo.
Realizar 10 repeticiones.
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Trabajo isométrico de los abductores:
Las rodillas tienden a separarse, los codos se oponen a ello.
10" de contracción.
10" de reposo.
Realizar 10 repeticiones.
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Trabajo isométrico de los rectos del abdomen:
Decúbito dorsal, rodillas flexionadas, talones en el suelo, las puntas de los dedos no superan la rótula para evitar el trabajo de los psoas.
10" de contracción.
10" de reposo.
Realizar 10 repeticiones.
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Trabajo isométrico de los oblicuos:
Posición como la anterior tocando una rodilla con el codo opuesto, realizando la mitad del movimiento cada uno.
10" de contracción.
10" de reposo.
Realizar 10 repeticiones.
3. Tratamiento por posturas excéntricas
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Realizado después del trabajo isométrico, es soportado mucho mejor por el paciente y la recuperación es más rápida.
Los músculos puestos en tensión durante varios minutos de manera constante se fatigan y abandonan su tensión excesiva. La vaina del músculo podrá, a partir de ese instante, alargarse y el músculo recuperará su longitud.
La tensión constante sobre el tendón estimula la reconstrucción conjuntiva.
La tensión constante sobre el hueso será un factor de reacción germinativa del periostio con fijación cálcica.
Postura de la cadena posterior:
(cuadrado lumbar, isquiostibiales, tríceps sural)
Decúbito dorsal, las piernas a 90 grados, los pies y los tobillos a 90 grados, el mentón hacia dentro.
La columna lumbar y la pelvis en el suelo bien alineadas.
Las rodillas sin flexionar.
Esta postura se tiene que hacer 5 minutos diariamente por la noche, apoyando sobre una mesa. Desaconsejo realizarlo sobre una pared, a causa de que las partes macizas de las nalgas impiden una verticalización de las piernas a 90 grados y a causa de que existe el riesgo de realizar falsos movimientos para instalarse.
Postura del psoas:
El sujeto pone un pie en la vertical del borde de la mesa.
La pierna opuesta con la rodilla extendida, apoyada en un banco.
El tórax del sujeto no descansa sobre la mesa, sólo las clavículas están en contacto con ella.
La pierna anterior, por su flexión asegura la rectitud lumbar.
La pierna posterior por su extensión, provoca la postura excéntrica del psoas.
Duración: 2 a 3 minutos para cada psoas.
Postura de los adductores:
Sentado, piernas extendidas hacia delante, el hombro apoyado sobre un banco.
Colocar la pierna opuesta en abducción(posición de saltador de vallas).
El sujeto debe mantenerse bien recto. Regula la tensión de los adductores haciendo retroceder más o menos la rodilla interesada.
Duración: 2 a 3 minutos para cada lado.
Postura de los abdominales:
Las inserciones bajas de los abdominales tienen igualmente necesidad de reforzarse con esta postura. Decúbito dorsal atravesado sobre una mesa.
Las piernas estiradas, pies en contacto con el suelo por los talones.
Los brazos están en prolongación con el tronco, o bien con las manos detrás de la nuca, o con los brazos estirados.
Duración: 3 a 5 minutos.
Se plantea primero un tratamiento conservador basado en el cese de la actividad deportiva, y la implementación de un plan de rehabilitación fisiokinesiológico el cual consta de:
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Trabajo isométrico de aductores, abductores, rectos del abdomen y oblicuos.
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Elongación por posturas excéntricas de los músculos isquiotibiales, rectos y oblicuos del abdomen y aductores y psoas.
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Masoterapia y ultrasonido en músculos abdominales y aductores.
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Crioterapia luego de la ejercitación kinésica.
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En puntos dolorosos se puede complementar con infiltraciones con corticoides; asimismo con medicación analgésica por vía oral.
Si habiendo implementado un tratamiento kinésico serio e intenso, no obtenemos respuesta después de los 3 meses, recién ahí se plantea el tratamiento quirúrgico. Como concepto final, a la pubalgia hay que prevenirla, haciendo hincapié en los ejercicios de elongación.
El tratamiento tiene el objetivo de recuperar la calidad de alargamiento de estos diferente músculos y de reforzar sus tendones y sus puntos de inserción. Los ejercicios de flexibilidad clásicos no pueden obtener estos objetivos. En efecto el estiramiento intermitente no hace más que provocar la reacción concéntrica del músculo, incluso si el sujeto realiza estos ejercicios de flexibilidad con una total distensión muscular, el tiempo de estiramiento es demasiado corto para esperar que se pueda remodelar, la vaina del músculo, además la tracción periódica sobre las fibras tendinosas y sobre el periostio no puede hacer otra cosa que facilitar las reacciones inflamatorias con fragilización acentuada de los tejidos y pérdida de calcio de la trama ósea.
Conclusión
En el contexto futbolístico, se acostumbra a razonar a muy corto plazo, incluso uno de los principios fundamentales consiste en decir que el partido más importante de toda la carrera es el que se diputará dentro de poco.
En el fútbol de hoy existen muchas presiones por obtener resultados positivos lo que lleva a entrenadores a optar por decisiones en muchos casos equivocadas, por lo tanto ciertos jugadores considerados indispensables dentro de un plantel tienen que jugar por más lesión que presenten y exigen al cuerpo médico y preparadores físicos que ese jugador llegue al partido a costa de procesos acelerados que con el tiempo derivan en lesiones como la descrita anteriormente.
En algunos casos se observa cómo técnicos cuando realizan trabajos técnicos - tácticos o entrenamientos de fútbol formal estipulan los tiempos ellos mismos sin consultar con los preparadores físicos y con el tiempo se ven los resultados de las lesiones.
Entre todas estas fuerzas que tiran cada una para su lado, los preparadores físicos y los terapeutas no siempre tienen la papeleta fácil, no obstante, su opinión fundamentada es a menudo mal interpretada por impacientes e incompetentes.
La multiplicación de los partidos, el movimiento alternado en terrenos blandos, después secos, una recuperación insuficiente, una preparación atlética mal adaptada, todo ello conduce a una aceleración y a una extensión de la lesión.
Bibliografía
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Busquet Léopold. Las cadenas musculares, tomo III. La pubalgia. Editorial Paidotribo. Barcelona.
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Busquet Léopold. Las cadenas musculares, tomo I y II. Editorial Paidotribo.
